（公民提出上诉用）
　
上诉人：_______________________________________________________
被上诉人：_____________________________________________________
上诉人因___________一案，不服_________人民法院______年__月__日
（ ） 字第 号 ，现提出上诉。
上诉请求：_______________________________
上诉理由：_____________________________________________________
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此致

人民法院
  上诉人：
年 月 日

附：本上诉状副本_______份。
注：本诉状格式亦可适用于经济案件中公民提起上诉。