自诉人：_______________________________________________________
被告人：_______________________________________________________
案由：_________________________________________________________
诉讼请求：
追究刑事责任
要求民事赔偿
事实与理由：___________________________________________________
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证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________
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此致
____________人民法院
  自诉人：
代书人：
年 月 日 
附：本诉状副本______份