自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等 被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄 案由：被告人被控告的罪名 诉讼请求： 具体的诉讼请求 事实与理由： 被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。 证据和证据来源，证人姓名和住址： 主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址
此致 ____________人民法院
	自诉人： 代书人： 年 月 日
附：本诉状副本______份