（公民提起行政诉讼用）

原告：_________________________________________________________
被告：_________________________________________________________
案由：_________________________________________________________
诉讼请求：_____________________________________________________
事实与理由：___________________________________________________
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证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________
 
此致
____________人民法院
  起诉人：
年 月 日
附：本诉状副本______份