(法人或其他组织提起行政诉讼用）
　
原告：_________________________________________________________
所在地址：_____________________________________________________
法定代表人（或代表人）：_______________________________________
职 务：______________ 电 话：_________________
企业性质：_____________________ 工商登记核准号：_______________
经营范围和方式____________________________
开户银行：_________________________ 账号：_____________________
　
被告：_________________________________________________________
所在地址：_____________________________________________________
案由：_________________________________________________________
诉讼请求：_____________________________________________________
事实与理由：___________________________________________________
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证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________
 
此致
____________人民法院
  起诉人：
年 月 日
附：本诉状副本______份